六類(lèi)情形可開(kāi)展飛檢！藥店注意自查這些行為

近日，新疆維吾爾自治區醫保局聯(lián)合新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局印發(fā)了《新疆維吾爾自治區新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障基金監管飛行檢查規程》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《飛行檢查規程》），該規程所稱(chēng)醫療保障基金監管飛行檢查（以下簡(jiǎn)稱(chēng)飛行檢查）是指由自治區醫療保障局、兵團醫療保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：省級醫療保障行政部門(mén)）組織實(shí)施的，對定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構、承辦醫保業(yè)務(wù)的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場(chǎng)監督檢查。

《飛行檢查規程》共8章50條，規定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問(wèn)題處理等內容，為進(jìn)一步規范飛行檢查工作提供了重要制度保障。

進(jìn)一步擴大啟動(dòng)檢查的情形和形式

新疆維吾爾自治區醫保局表示，近三年的實(shí)踐中，飛行檢查憑借其獨特優(yōu)勢，不斷規范定點(diǎn)醫藥機構不合理使用醫?；鹦袨?，持續鞏固基金監管高壓態(tài)勢，在構建基金監管體系、維護基金安全運行等方面發(fā)揮了重要作用。2021年以來(lái)，飛行檢查定點(diǎn)醫療機構200余家，發(fā)現并追回違法違規使用醫?；?.1億元。

此次出臺的《飛行檢查規程》進(jìn)一步擴大了啟動(dòng)檢查的情形和形式，強調了對違法違規使用基金行為實(shí)施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開(kāi)“問(wèn)題口子”，實(shí)現“點(diǎn)上開(kāi)花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過(guò)及時(shí)揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問(wèn)題，促進(jìn)基金監管工作的“點(diǎn)線(xiàn)面”結合，有效推動(dòng)構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實(shí)維護醫?；鸢踩?。

其中，第十四條規定了六類(lèi)可以開(kāi)展飛行檢查的情形，包括：

（一）年度工作計劃安排的；（二）舉報線(xiàn)索反映醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；（三）醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；（四）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì )影響的；（五）統籌區醫療保障部門(mén)報告，可能存在嚴重違法違規問(wèn)題的；（六）其他需要開(kāi)展飛行檢查的情形。

第十五條明確，可按照以下方式確定被檢查對象：

（一）按年度工作計劃安排組織開(kāi)展的飛行檢查，原則上采取“雙隨機、一公開(kāi)”的方式確定被檢機構；

（二）連續兩年未接受?chē)液褪〖夛w行檢查的機構，可納入當年飛行檢查工作計劃；連續兩年被納入國家或省級飛行檢查范圍，查處問(wèn)題少或整改情況好的機構，可不納入當年年度工作計劃；

（三）有本規程第十四條第二項至第六項規定的情形，根據相關(guān)線(xiàn)索直接確定被檢機構開(kāi)展檢查工作。

上半年追回醫保相關(guān)資金2.1億元

今年8月，2023年度國家醫?；痫w行檢查正式開(kāi)始。檢查內容：包括2021年1月1日-2022年12月31日期間醫?；鹗褂煤凸芾砬闆r（必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度），檢查時(shí)間為2023年8月-2023年12月。

今年的國家飛檢將覆蓋全國31個(gè)省區市和新疆生產(chǎn)建設兵團，聚焦醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復3個(gè)群眾反映問(wèn)題比較集中的領(lǐng)域。同時(shí)，首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對象。截至目前，檢查組已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等15個(gè)省區市開(kāi)展飛檢工作。

不少省份也參照國家模式開(kāi)展了省級飛行檢查，今年上半年省級飛檢已覆蓋84個(gè)地市的488家定點(diǎn)醫療機構、30家醫保經(jīng)辦機構，處理違法違規機構298家，追回醫保相關(guān)資金2.1億元。

值得注意的是，除既有抽檢程序外，檢查組可根據舉報線(xiàn)索或智能監控疑點(diǎn)提示等直接確定被檢單位。換言之，此次飛檢的對象不僅包括定點(diǎn)藥店，也可延伸到“非定點(diǎn)零售藥店”的醫保報銷(xiāo)行為。

本次飛行檢查主要針對三個(gè)方面內容，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫保經(jīng)辦機構的醫?；鹗褂煤凸芾砬闆r。

首先是對定點(diǎn)醫療機構。包括醫保內控管理情況、財務(wù)管理情況、藥品耗材集中帶量采購執行情況、全國統一的醫保信息業(yè)務(wù)編碼應用情況以及醫?；鹗褂眠^(guò)程中涉及的醫療服務(wù)行為和收費行為。

其次，零售藥店，包括將醫?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據和賬目，偽造處方或參保人費用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機構進(jìn)行醫保費用結算等行為。

第三，檢查醫保經(jīng)辦機構內控管理。包括對定點(diǎn)醫藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況等。

藥店注意自查有無(wú)7項重點(diǎn)違規行為

截至8月，全國99%的職工醫保統籌地區建立普通門(mén)診統籌待遇，32.09萬(wàn)家定點(diǎn)醫療機構開(kāi)通普通門(mén)診統籌結算服務(wù)，累計結算13.14億人次，結算醫?；?240.24億元；25個(gè)省份的約14.14萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店開(kāi)通了門(mén)診統籌報銷(xiāo)服務(wù)，累計結算1.74億人次，結算醫?；?9.36億元。

醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，今年以來(lái)，國家醫保局密集出臺文件，保障醫?；鸢踩幏妒褂?。今年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2023〕17號），全面壓實(shí)各方責任，做實(shí)常態(tài)化監管，健全完善制度機制，推動(dòng)加快構建權責明晰、協(xié)同發(fā)力、系統集成、法治高效的醫?；鹗褂贸B(tài)化監管體系。

國家醫保局于3月出臺部門(mén)規章《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國家醫保局第6號令），規定了飛行檢查的遵循原則、啟動(dòng)條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問(wèn)題處理等內容，為進(jìn)一步規范飛行檢查提供重要制度保障。

3月，國家醫保局印發(fā)了《骨科高值醫用耗材專(zhuān)項檢查工作指南（2023版）》等3個(gè)工作指南，分別于4月、7月印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作的通知》（醫保發(fā)〔2023〕15號）、《關(guān)于開(kāi)展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》（醫保發(fā)〔2023〕22號）兩份文件，加強醫?；鹗褂贸B(tài)化監管，聚焦整治重點(diǎn)，嚴厲打擊醫保領(lǐng)域違法違規行為，保障醫?；鸢踩幏妒褂?，提高基金使用效率。

隨著(zhù)越來(lái)越多的定點(diǎn)藥店進(jìn)入門(mén)診統籌管理體系，意味著(zhù)醫?；鸨O管將迎來(lái)新的考驗。

零售藥店的檢查重點(diǎn)可參考國家醫保局等五部門(mén)今年發(fā)布的《2023年醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作方案》明確7項重點(diǎn)違規行為：

（1）串換藥品，將不屬于醫?；鹬Ц兜乃幤?、醫用耗材、醫療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫?；鹂芍Ц兜乃幤?、醫用耗材、醫療器械進(jìn)行銷(xiāo)售，并納入醫?；鸾Y算；

（2）偽造、變造處方或無(wú)處方向參保人銷(xiāo)售須憑處方購買(mǎi)的藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫?；鸾Y算；

（3）超醫保限定支付條件和范圍向參保人銷(xiāo)售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫?；鸾Y算；

（4）不嚴格執行實(shí)名購藥管理規定，不核驗參保人醫療保障憑證，或明知購買(mǎi)人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫保憑證（社?？ǎ?，仍向其銷(xiāo)售藥品、醫用耗材、醫療器械等，并納入醫?；鸾Y算；

（5）與購買(mǎi)人串通勾結，利用參保人醫療保障憑證（社?？ǎ┎扇】账?，或以現金退付，或通過(guò)銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付，騙取醫?；鸾Y算；

（6）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫保費用結算；

（7）其他騙取醫?；鹬С龅男袨?。（來(lái)源米內零售觀(guān)察，侵權立刪）

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